I	DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO

Organización política		No de registro
Cargo al que postula
Lugar al que postula
Forma de designación
DNI
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Fecha de Nacimiento		Sexo
Correo electrónico
Lugar de Nacimiento
País
Departamento
Provincia
Distrito
Lugar de residencia / domicilio
Departamento
Provincia
Distrito
Tiempo de Residencia
Nombres del padre
Nombres de la madre
Nombres del cónyuge

II	EXPERIENCIA LABORAL

III	FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR EDUCACIÓN PRIMARIA EDUCACIÓN SECUNDARIA EDUCACIÓN SUPERIOR ESTUDIOS TÉCNICOS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS ESTUDIOS DE POSTGRADO

IV	CARGOS POLÍTICOS

A. CARGOS PARTIDARIOS B. CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR C. MILITANCIA PARTIDARIA

V	RELACIÓN DE SENTENCIAS

CONDENAS IMPUESTAS Condenas impuestas al candidato por delitos dolosos y que hubieran quedado firmes, si las hubiere CONDENAS QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS Condenas que declararon fundadas o infundadas en parte, las demandas interpuestas contra los candidatos por incumplimiento de obligaciones familiares y/o alimentarias, contractuales y laborales, que hubieren quedado firmes.

VI	INFORMACIÓN ADICIONAL O COMPLEMENTARIA

A. OTRA EXPERIENCIA B. DECLARACION JURADA DE INGRESOS, BIENES Y RENTAS DECLARACIÓN DEL PATRIMONIO INGRESOS

	Sector Público	Sector Privado	Total S/.
REMUNERACIÓN BRUTA MENSUAL (Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoría)
RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoría)
OTROS INGRESOS MENSUALES (Predios arrendados, subarrendados o cedidos) (Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos) (Intereses originados por colocación de capitales, regalias, rentas vitalicias, etc.) (Dietas o similares)
		Total S/.

BIENES INMUEBLES BIENES MUEBLES ACREENCIA Y OBLIGACIONES A SU CARGO

VII	OBSERVACIONES INGRESADAS